Traitements

"Thoracoscopie "simple

La thoracoscopie est souvent la première étape vers un prélèvement de tissus (biopsie) de processus peu clairs dans l'espace pleural/la cavité pleurale (l'espace autour du poumon dans lequel du liquide et/ou de l'air peuvent s'accumuler), ou de foyers pulmonaires ('nodules peu clairs') dans le poumon lui-même. Pour ce faire, un endoscope (généralement une caméra d'environ 5 mm de diamètre) est introduit dans la cavité thoracique par une ou deux petites incisions entre les côtes et un échantillon de tissu est prélevé dans les poumons et/ou la plèvre à l'aide d'une pince à biopsie. Typiquement, une telle intervention est également appelée "chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée" (en anglais Surgery), en abrégé VATS.

La thoracoscopie ne sert toutefois pas seulement à établir un diagnostic, mais aussi, dans de nombreux cas, à traiter des maladies des poumons ou de la plèvre. Par exemple, pour traiter un pneumothorax (collapsus pulmonaire) ou un épanchement pleural (accumulation de liquide autour des poumons) ou un empyème pleural (accumulation de pus dans l'espace pleural (en dehors des poumons)).

Mini-invasive, au moyen d'une segmentectomie ou d'une lobectomie, voire d'une résection en manchon ou d'une pneumectomie.

Dans la mesure du possible, ces maladies sont également traitées par voie mini-invasive (possible dans 80 à 90% des cas avec l'expertise correspondante).

Une caméra de 5 mm de diamètre est introduite dans la cavité thoracique par une seule incision d'environ 3 cm de long, ainsi que d'autres instruments fins. On retire ainsi un segment de poumon (pour les tumeurs malignes du poumon de <2cm) ou un lobe de poumon avec la tumeur.

En règle générale, seules les très grosses tumeurs qui envahissent le péricarde ou la paroi thoracique nécessitent une "procédure ouverte", c'est-à-dire une incision plus longue et l'écartement des côtes (thoracotomie) pour pouvoir retirer la tumeur en toute sécurité.

De préférence de manière mini-invasive, assistée par robot

En dehors des poumons, des kystes ou des tumeurs (bénignes ou malignes) peuvent également apparaître dans les tissus mous et peuvent être enlevés de préférence par chirurgie mini-invasive. Il s'agit par exemple de tumeurs du thymus (appelées thymomes), de tumeurs des nerfs ou des gaines nerveuses (gangliomes, schwannomes, neurinomes), de kystes (kyste du thymus, kyste bronchogénique, kyste dupliqué de l'œsophage, etc.) Une maladie qui touche principalement les jeunes femmes est la myasthénie grave (faiblesse musculaire grave - due à des auto-anticorps contre la transmission des nerfs aux muscles), dont l'ablation chirurgicale du thymus/de la glande thymique influence positivement l'évolution.

Pleurectomie/décortication

Le mésothéliome pleural malin est une maladie plutôt rare, mais très agressive et de mauvais pronostic. Il s'agit d'une tumeur maligne de ce que l'on appelle la plèvre, qui tapisse l'intérieur de la cage thoracique et recouvre également la surface des poumons. Le principal facteur déclenchant est généralement une exposition professionnelle à l'amiante, la maladie ne se manifestant typiquement que 30 à 40 ans après l'exposition à l'amiante (maladie professionnelle reconnue).

Le traitement consiste généralement en l'ablation chirurgicale de tous les tissus tumoraux en préservant les poumons, suivie d'une chimio +/- immunothérapie.

Technique mini-invasive

En cas de paralysie du muscle diaphragme - qui survient généralement après une intervention de chirurgie cardiaque, suite à un accident ou parfois sans cause explicable - le diaphragme remonte dans la cage thoracique avec le temps et comprime les poumons (prend la place des poumons), ce qui entraîne des difficultés respiratoires. Grâce à une intervention peu invasive, le diaphragme peut être remis dans sa position initiale, ce qui élimine les difficultés respiratoires des patients.

Préférence pour la méthode mini-invasive

Les déformations congénitales de la cage thoracique sont plutôt rares, la poitrine en entonnoir (sternum affaissé) étant la plus fréquemment observée sous nos latitudes. La modification de la paroi thoracique est généralement visible dès l'enfance et peut généralement être traitée facilement à ce stade au moyen d'une ventouse auto-applicable. A la puberté, la déformation augmente généralement fortement et ne peut plus être corrigée que par une opération en raison de la fermeté croissante de la cage thoracique.

Pour ce faire, une barre métallique est passée derrière le sternum par deux petites incisions sur le côté de la cage thoracique et le sternum est soulevé. La barre métallique doit généralement être laissée en place pendant environ 2 ans, de sorte que la déformation soit corrigée de manière optimale et conserve sa nouvelle forme même après le retrait de la barre.

Dans le cas du sein en quille, le sternum dépasse vers l'avant, contrairement au sein en entonnoir. Ici aussi, la correction au moyen d'un corset de compression peut commencer dès l'enfance. Dans les formes sévères, une correction peu invasive est également possible, la barre métallique étant placée sous la peau et devant le sternum. Ensuite, les extrémités de la barre métallique sont fixées aux côtes par deux petites incisions sur le côté.

Le syndrome de l'outlet thoracique ou "syndrome d'étranglement de l'apex thoracique supérieur" / "syndrome de compression de la ceinture scapulaire" se caractérise par un rétrécissement du faisceau de nerfs vasculaires vers les extrémités supérieures (c.-à-d. vers les bras). Dans ce cas, les vaisseaux (veine et/ou artère) ainsi que le plexus nerveux vers le bras peuvent être comprimés entre la clavicule et la côte supérieure. Ce phénomène s'accentue notamment lors de l'élévation des bras et peut se traduire par une

trouble de l'écoulement, voire thrombose de la grande veine du bras avec gonflement correspondant du bras (veine principalement concernée)

perte de force et de pouls du bras après un court laps de temps dès que le bras est soulevé au-dessus de l'horizontale (l'artère est principalement concernée)

paresthésies de fourmillements ou troubles de la sensibilité avec irradiation jusqu'à la main (nerfs principalement concernés).

Le diagnostic est généralement posé au moyen d'un scanner ou d'une IRM. L'examen est réalisé avec les bras suspendus vers le bas et les bras levés, ce qui permet généralement de voir clairement le "pincement" des vaisseaux et des nerfs.

Le traitement consiste à retirer la côte supérieure de manière très précise et peu invasive à l'aide d'un robot chirurgical, sans endommager les vaisseaux ou les nerfs. Contrairement à d'autres techniques telles que l'incision dans l'aisselle (trans axillaire) ou l'incision au-dessus ou en dessous de la clavicule (voie supra ou infraclaviculaire) - dans ce cas, il n'est généralement pas possible d'enlever la totalité de la côte et les lésions de compression des nerfs sont nettement plus fréquentes dans l'évolution postopératoire).

(rougissement incontrôlé au niveau du visage)

En cas de transpiration excessive au niveau des mains (+/- aisselles) et ou de rougissement incontrôlé au niveau du visage, un blocage de la conduction excessive des fibres nerveuses sympathiques au moyen de clips métalliques via thoracoscopie par deux petites incisions dans l'aisselle peut soulager les troubles.

En cas d'hypertrophie inexpliquée des ganglions lymphatiques dans la région du cou ou derrière la clavicule, une biopsie (prélèvement d'un échantillon de tissu) par une courte incision cutanée peut être nécessaire si une biopsie à l'aiguille seule n'est pas suffisante ou possible. Cela se fait généralement sous une courte anesthésie.

Pour administrer une chimiothérapie ou d'autres substances "veinotoxiques" qui doivent être administrées à intervalles réguliers dans le cadre d'un traitement médical, un réservoir avec un fin cathéter en plastique est placé dans la veine sous la clavicule.

L'intervention se déroule généralement sous anesthésie locale et dure environ 20 à 30 minutes. Le réservoir se trouve alors juste sous la peau et peut être facilement percé de l'extérieur avec une fine aiguille pour prélever du sang et administrer des médicaments.